Назвіть себе

Ми прагнемо надати вам найкращу можливу підтримку. Будь ласка, поділіться інформацією про тип підтримки, яку ви шукаєте. Ваше благополуччя є нашим головним пріоритетом, і вся інформація буде розглядатися конфіденційно.

Ви можете звернутися до Притулку, заповнивши цю онлайн-форму або зателефонувавши нам за номером 0300 330 9492.

Після того, як ви заповнили онлайн-форму або звернулися до Притулку, зателефонувавши нам, наша кваліфікована команда зателефонує вам на вказаний вами контактний номер протягом 24 годин. Зверніть увагу, що номер, з якого ми вам зателефонуємо, є приватним.

Якщо ви переживаєте кризу психічного здоров’я або потребуєте підтримки, щоб залишатися здоровими, ми можемо надати вам безпечний простір для підтримки.

7 днів на тиждень. 365 днів на рік.

Зверніть увагу – ми можемо підтримати лише осіб, які досягли 18-річного віку.

Personal Information

Full name* Date of Birth*

Address*

Postcode*

Contact number* Email Address*

Emergency Contact Name* Emergency Contact Number*

We collect emergency contact information only to be used if we are concerned about your safety.

How Can We Help?

Please tell us about the support you’re looking for or what you hope to gain from using our service* What are you currently struggling with or what feels most overwhelming?* How are these challenges affecting your daily life right now?*

Support Needs

What support do you currently have in place? (tick all that apply): Friends or FamilyCommunity OrganisationsMental Health ServicesSocial Care ServicesOther (please describe): Is the support you’re currently receiving helpful? Would you like support from any other specific services?

Mobility Needs

Do you have any mobility needs or require assistance?*

YesNo

If yes, please describe:

Keeping Safe

Have you had thoughts of self-harm or suicide recently?*

YesNo

If yes, please tell us more:

If you’re comfortable, can you tell us if you’ve made a plan to act on those thoughts?*

YesNo

If yes, please tell us more - You deserve help right now, if you feel at immediate risk then please call 999 or 111 option 2

Coping Strategies

What do you usually do to help manage your emotions when you're feeling stressed or upset?

Demographic Information

We collect this information to ensure our services are accessible to all groups and meet the needs of our diverse community.

Gender Ethnicity*

I give permission for Mid and NE Essex Mind to store my data (We cannot proceed without this permission). You can view our GDPR Confidentiality statement here.

How Did You Hear About Us?